辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛

时间:2020-02-25 07:00来源:项目案例
黄某,男,62岁。2012年12月11日初诊。 患者右侧肌体震颤2年余,曾经在西卫生站就诊,经确诊为“帕金森病”。发病半年后忽地冒出左上肢酸麻痛,持续不减,迁延到现在。纳食、二便

黄某,男,62岁。2012年12月11日初诊。

患者右侧肌体震颤2年余,曾经在西卫生站就诊,经确诊为“帕金森病”。发病半年后忽地冒出左上肢酸麻痛,持续不减,迁延到现在。纳食、二便平常,睡眠还不错,但醒后易发水肿。舌质淡紫灰,舌苔白,脉弦数。辨证为风湿热痹阻经络,经脉失养。治以清肝明目通络为法。方选四味羌活汤合牵正散加减:羌活9克,百枝9克,苍术12克,姜羊眼半夏9克,僵蚕12克,全蝎6克,生薏米30克,木可离18克,生乌拉尔甘草6克。7剂,水煎服。

2013年3月二十六日二诊:药后,患者自诉左上肢酸麻痛有所减轻,但醒后依然有心跳,近几日大便偏稀。舌、脉同前。原方基本功上木赤芍药改为24克,生甘草改为12克,加茯苓皮15克,干姜12克。7剂,水煎服。

二〇一三年二月十四日三诊:药后左上肢酸麻痛消失,平常生活不受影响,病人自行停药。但近几日左上肢酸麻痛又发,时有恶寒,头欠清利,尤以晨起喉咙疼为何。舌质油红,舌苔白,脉缓。辨证为阴虚血瘀,湿盛络阻。治以补气止痛,除湿通络。方选补阳还五汤加减:生黄芪30克,赤芍9克,西当归9克,桃仁12克,红花9克,川芎9克,地龙9克,橘皮9克,桑枝15克,生六谷子15克,天麻12克,茯苓皮12克,生红果15克。7剂,水煎服。

该案病人主症为左上肢酸麻痛。分析处方,初诊主要从风、湿、痰、瘀、热出手,注重点在于“邪实”。故而用到四味羌活汤合牵正散,兼祛内外之风。用玉盘盂甜草汤,有急事消肿之意。《伤寒论》29条明言:“伤寒脉浮,口疮出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作离草乌拉尔甘草汤与之,其脚即伸。”三诊是在三个多月以往,性格很顽强在艰难曲折或巨大压力面前不屈药后病者症失,自行停药。却于近几日再一次复出,可以见到以上的认证虽效,却只得治其标,未能去其本。稳重揣摩三诊处方,开掘其与前两诊在思维方法上完全两样,这次从气虚出手,着重点在于“正虚”。虽兼以治瘀通络,立论却是因虚致瘀。

问:“同是身体酸麻痛,为什么前后五遍的处方会有那般大的出入?”

师答:“引起肉体酸麻痛的能够是痹证,也得以是脑病。当然,在脑病的底蕴上也足以现身痹证。一、二诊时我们从痹证动手,纵然很有成效,却在劫难逃一再,可知刚领头并从未找到‘本’,所以随后我们就转到了脑病。而若从专病专方寻思,补阳还五汤是临床脑病常用的一张药方。”

又问:“前后三回合计的变型,重要依照的是如何?”

师答:“在读书中大家学到的主借使‘辨证论治’,但医疗中大家若仅用这种方法会把医师憋死。辨证论治是中诊医治的性状,但不是成套。门诊上开处方,辨证比较重大,但适时地还要到场辨病与辨症,以至医务职员对一切病情的臆想。一张处方的多变,这几个是少不了的。有如那一个病案,大家就须要辨病,那相当的重大。”

再问:“若首先诊直接从脑病思量,可不得以用补阳还五汤?”

师答:“不行,脉象不补助。”

清醒:画龙需得点睛,辨病与辨症就可以看作是对认证的点睛。

补阳还五汤出自王清任的《医林改错》,原方组成:“黄芪四两,归尾二钱,木木芍药一钱半,地龙一钱,京芎一钱,桃仁一钱,红花一钱。”方中蓝芪用量独重,其他五药用量不如黄芪75%,其目的在于补气,通过补气以利肠府通络。

此案归属中医脑血管栓塞的框框,因身体酸麻痛偏于一侧,也可归属“偏枯”。历代医家对于高血压脑出血的见解不一:金元在此在此之前基本上从外感立论。即如吴崑于《医方考》中所言:“……然上世立论,主于外感……”其宗张机之说:“夫风之为病,当半身不摄。”到了花边时代,“河间主火,东垣主气,丹溪主湿”。及至西楚,南阳先生建议脑血管栓塞“乃阳气之改换”,主见从肝论治。

王清任在一而再先贤的底子上,“细心商讨,审气血之荣枯,辨经络之通滞”,其后“颇负所得”,宗东垣之说,以为“元气蚀本,是其溯源”,故而创制该方,重在补气补阳,且提出“但凡脑栓塞均可随证加减”。

三诊中伤者上肢酸麻痛又发,伴有恶寒、头痛。此处“恶寒、胸口痛”需差别于伤寒,以“脉缓”为辨。缓者,虚也,责之于脾,因之于湿。故补阳还五汤补气健脾之余,加橘皮理气,茯苓个健胃利湿,生山里红导滞,生菩提子去除风湿镇痉下气,兼“主筋急,拘挛不可屈伸”。高烧因于风湿闭阻调经止痛,故用天麻。用桑枝者,因其可除风热痹痛。“有人臂痛,诸药不效,服此数剂即愈。”

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